בשנת 2009 הפסיקו רוב חברות הביטוח לשווק פוליסות חדשות של ביטוח פרטי לסיעודיים, אך ניתן להמשיך ולרכוש פוליסת ביטוח קבוצתית אחידה של קופות החולים. בנוסף, כל אדם בישראל זכאי לגמלת סיעוד שנקבעת על פי ביטוח סיעוד כפי שמנוסח בחוק הביטוח הלאומי

מה זה ביטוח סיעודי בישראל?

ביטוח סיעודי בישראל כולל אפשרויות ציבוריות ופרטיות כאחד. החל משנת 2019 חל שינוי משמעותי בענף הביטוח הפרטי, כאשר רוב חברות הביטוח הפסיקו לשווק פוליסות ביטוח סיעודי פרטי חדש. עם זאת, עבור מי שכבר רכש פוליסה פרטית לפני שינוי זה, תנאי הפוליסה הקיימת אינם מושפעים. אבל ראוי לציין שברגע שהאנשים האלה יבטלו את הפוליסה הפרטית שלהם, לא תהיה להם אפשרות להשיג מדיניות חדשה.

מהו ביטוח סעודי קבוצתי אחיד?

ביטוח סיעודי קבוצתי אחיד נותר זמין לרכישה באמצעות קופות החולים. כל אדם בישראל יכול לקבל ביטוח סיעודי פרטי כדי להגדיל את ההטבות שהוא עשוי לקבל מתנאי הסיעוד של חוק הביטוח הלאומי.

מה ההבדל בין פוליסות ביטוח סיעודי?

חשוב להבין שהפרטים הספציפיים של פוליסות ביטוח אלה יכולים להשתנות באופן משמעותי בין ספקים. התנאים וההגבלות, כמו גם הזכויות והחובות, נקבעים בהסכמי הפוליסה המתאימים. בתחום ביטוחי הסיעוד הפרטיים קיימות שלוש קטגוריות עיקריות של פוליסות:

1. פוליסות פרטיות פרטניות, המבוצעות על ידי סוכני ביטוח אישיים. כפי שצוין בעבר, פוליסות חדשות מסוג זה הפסיקו לשווק על ידי רוב חברות הביטוח ב-2019.
2. פוליסות ביטוח סיעודי קבוצתית, בדרך כלל מתואמת באמצעות ועדי עובדים או גורמים דומים. מדיניות זו היא קולקטיבית, המאפשרת ליחידים להצטרף עקב השתייכותם לקבוצה מסוימת. אבל מאז 31 בדצמבר 2017, חידוש המדיניות הקבוצתית הזו הפך לבלתי אפשרי. כתוצאה מכך, עמדה בפני המבוטחים החלופה של מעבר לביטוח פרטי בחברת הביטוח המתאימה, מה שמבטיח שלא תהיה הפסקה בכיסוי שלהם.
3. ביטוח סיעודי קבוצתי אחיד של קופות החולים.

מהם הקריטריונים להגשת תביעת ביטוח סיעודי?

הבנת הקריטריונים לכיסוי במסגרת ביטוח סיעוד פרטי חשובה ביותר. הביטוח מתחיל אם המבוטח חווה הידרדרות בבריאות ובתפקוד עקב "תשישות נפשית" שאושרה על ידי מומחה או כשבריאותו נפגעת עקב מחלה, תאונה או ליקויים בריאותיים אחרים. 

כיצד מבצעים מבחן לקראת מימוש ביטוח סיעודי?

המצב האחרון מוערך באמצעות מבחן ADL (Activities of Daily Living), מעריך את יכולתו של הפרט לבצע משימות בסיסיות כמו עמידה, הלבשה, רחצה, אכילה וניידות. חלק מהפוליסות מקלות יותר, ומספקות כיסוי גם אם המבוטח נאבק רק בשתיים מתוך שש הפעילויות העיקריות. עם זאת, עלולים להיווצר פערים בין הערכות הביטוח הלאומי לבין חברות הביטוח הפרטיות.

מה קורה לאחר תום ביטוח סיעוד לפי התאריך בפוליסה?

אם אדם מפסיק את פוליסת הביטוח הסיעודי שלו, ייתכן שהוא עדיין זכאי להטבות כיסוי מסוימות בהתבסס על הזכויות שצבר. ההטבות יכולות להימשך לאורך כל חיי המבוטח, בהתאמה לתנאי הפוליסה, ובפרופורציה לסכום שנצבר עד לביטול הפוליסה.

מה היתרונות של פוליסות ביטוח סיעודי

עלייה בתוחלת החיים מדגישה את היתרונות של ביטוח שיכול להעניק כיסוי ופיצוי במקרה של מצב רפואי סיעודי. באופן עקרוני, תכונות הביטוח הזה מתבטאות בשלוש צורות עיקריות:

1. פיצויים, תשלום כספי ישיר למבוטח.

2. שיפוי, החזר למבוטח בגין הוצאות ששולמו לנותני שירותים או תשלום ישיר לנותן השירות.

3. מתן שירות, כאשר המבוטח מקבל טיפול מספק מטעם חברת הביטוח.

מהי תקופת ההמתנה לפי חוק ביטוח סיעודי?

עבור זכאים, ההטבות מתחילות מהרגע שעומדים בקריטריונים הסיעודיים שנקבעו בפוליסה, לאחר תקופת המתנה מוגדרת. תקופת המתנה זו יכולה להשתנות במידה רבה בהתבסס על בחירות אינדיבידואליות ויכולות פיננסיות, החל מחודש עד מספר שנים. יתר על כן, חיוני להדגיש כי בתקופה שבה תגמולי הביטוח פעילים, המבוטח פטור מתשלומי פרמיה. עם זאת, חברות הביטוח עשויות להעריך מעת לעת אם המבוטח עדיין עומד בקריטריונים הסיעודיים ויכולות להפסיק את התשלומים אם הם אינם זכאים עוד.

האם ביטוח סיעודי לכל החיים כולל מצבים רפואיים קיימים?

ישנן תקנות להגנה על מבוטחים מפני מניעת הטבות עקב מצבים רפואיים קיימים. חברות הביטוח יכולות להשתמש בטיעון זה רק במסגרת זמן מוגבלת לאחר תחילת הפוליסה, כאשר משך הזמן המדויק משתנה בהתאם לגיל המבוטח בעת ההצטרפות.

מהם ההבדלים בין ביטוחי הבריאות של קופות החולים לבין הביטוחים הסיעודיים הפרטיים?

בקופות החולים תנאי הפוליסה הם בהתאם לתנאים שבין קופת החולים לחברת הביטוח ולמבוטח אין יכולת להתאים את התנאים לצרכים האישיים שלו. לעומת זאת, בביטוח פרטי סיעודי התנאים הם בהתאם למה שהוסכם בין חברת הביטוח לבין המבוטח וקיימת אפשרות להתאים אותם גם לצרכים וגם ליכולת הכלכלית. בנוסף, תקופת הביטוח בקופות החולים מוגבלת ואחריה התנאים עלולים להשתנות – בעוד בביטוח סיעודי פרטי תקופת הביטוח נקבעת ממילא רק בהתאם להסכם שבין חברת הביטוח לבין המבוטח והתנאים קבועים בפוליסה למשך כל התקופה. 

איך בוחרים ביטוח סיעודי פרטי?

לכל מי ששוקל ביטוחים סיעודיים בישראל, חיוני להכיר היטב את תנאי הפוליסה שנבחרה. זה גם מועיל לבחון את האפשרות של ביטוח קבוצתי אחיד של קופות החולים. פערים בין הערכות של גורמים שונים אינם נדירים: כך למשל אם מתעוררות חילוקי דעות באשר לזכאות המבוטח או לכיסוי, זכותו לערער על החלטת חברת הביטוח, תוך ערר ערעור משפטי. לבסוף, יש חלון של שלוש שנים לאנשים שהופכים לתלויי סיעוד להגיש תביעה נגד חברת הביטוח שלהם.

שאלות ותשובות

כמה עולה ביטוח סיעודי?

הטווח של ביטוח סיעודי מחיר מתחיל בעשרות שקלים לחודש ויכול להגיע ל-160 ש"ח ומעלה. באופן עקרוני, המחיר נקבע לפי גיל המבוטח, היקף הכיסוי והתנאים המופיעים בפוליסה.

מה ההבדל בין ביטוח בריאות לביטוח סיעודי?

ביטוח סיעודי בישראל מעניק כיסוי לאנשים הזקוקים לסיוע ולסיעוד עקב הידרדרות במצב הבריאותי או התפקוד. ניתן להשיגו באופן פרטי או באמצעות הוראות חוק הביטוח הלאומי.

מי משלם על הביטוח הסיעודי של קופות החולים?

ביטוח סיעוד קבוצתי אחיד של קופות החולים ניתן בחינם עד גיל 18-19, תלוי בקופת החולים. 

האם ניתן כיום לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי פרטי בישראל?

החל משנת 2019, רוב חברות הביטוח הפסיקו לשווק פוליסות סיעוד פרטיות חדשות. עם זאת, ביטוח סיעודי קבוצתי אחיד נותר זמין דרך קופות החולים.

מהם הקריטריונים העיקריים לקבלת תגמולים מפוליסת ביטוח סיעוד פרטי?

מבוטח זכאי בדרך כלל לתגמולים בשל "תשישות נפשית" שאושרה על ידי מומחה או אם הוא אינו מסוגל לבצע אחוז מסוים מהפעילויות היומיומיות הבסיסיות, כפי שנקבע על ידי מבחן ADL (Activities of Daily Living) .

כיצד ניתנים בדרך כלל היתרונות של פוליסת ביטוח סיעודי?

התגמולים יכולים להינתן כפיצוי (תשלום ישיר למבוטח), פיצוי (החזר או תשלום ישיר לנותני שירותים), או במתן ישיר של השירותים הדרושים למבוטח.

האם חברת ביטוח יכולה לדחות את התביעה שלי בהתבסס על מצב רפואי קיים?

חברות ביטוח יכולות להשתמש בתנאים קיימים כדי לדחות תביעות רק בתוך פרק זמן מסוים לאחר תחילת הפוליסה. התקנות מגנות על המבוטחים על ידי הגבלת הזמן שבו מבטח יכול להפעיל תנאי קיים כסיבה לשלילה.