כל אדם עלול להגיע חלילה למצב שבו הוא מאבד את היכולת להשתכר בשל מחלה או פציעה. ביטוח לאומי קובע את דרגת אי הכושר בהתאם להשפעת המצב הרפואי על כושר ההשתכרות, ומבחין בין נכות רפואית לאי כושר עבודה. הדרגות נעות בין 60% ל-100%, כאשר הקצבה נקבעת בהתאם לאחוזים שנקבעים, עם אפשרות לערעור ובדיקה מחדש במקרה הצורך.

איך קובעים דרגת אי כושר?

תהליך קביעת דרגת אי הכושר מול ביטוח לאומי כולל מספר שלבים:

1. ראשית, יש להגיש תביעה שבה מצרפים מסמכים רפואיים המפרטים את הבעיה הרפואית, חוות דעת מרופאים מומחים ודוחות תעסוקתיים שמסבירים כיצד הפגיעה משפיעה על כושר העבודה. 
2. לאחר מכן, המבוטח נשלח לבדיקה אצל הוועדה הרפואית, שבה רופא מטעם ביטוח לאומי קובע את אחוזי הנכות הרפואית.
3. לאחר שנקבעו אחוזי הנכות הרפואית, ועדת אי כושר ביטוח לאומי בוחנת את השפעת הנכות על היכולת להשתכר. 

חשוב לזכור כי מדובר בהחלטה שמשקללת נתונים נוספים כמו גיל, השכלה, ניסיון תעסוקתי ויכולת התאמה למקצועות אחרים. לדוגמה, אם אדם שעבד כרתך בתעשייה איבד את יכולתו להפעיל ציוד כבד עקב בעיות גב, תיבחן האפשרות האם הוא מסוגל לבצע עבודה משרדית במקום עבודתו הקודמת או בעבודה אחרת.

מהם אחוזי דרגת אי כושר הקובעים את גובה הקצבה?

ביטוח לאומי קובע ארבע דרגות אי כושר אפשריות:

• 60% אי כושר עבודה – מעניקה קצבה חלקית בהתאם לשיעור שנקבע.
• 65% אי כושר עבודה – מקנה קצבה מעט גבוהה יותר מ-60%, אך עדיין לא מלאה.
• 74% אי כושר עבודה – נחשבת לגבול העליון של קצבה חלקית, מתקרבת לקצבה המלאה.
• 100% אי כושר עבודה – מזכה בקצבה מלאה ומיועדת למי שאינו מסוגל להשתכר כלל.

כאשר נקבעת דרגת אי כושר 100 לצמיתות, המבוטח יקבל את הקצבה המלאה באופן קבוע, ללא צורך בבדיקות מחודשות. לעומת זאת, אם ניתנה דרגה זמנית, יהיה צורך לעבור ועדה נוספת כדי לבדוק אם חלה החמרה או שיפור במצבו.

לא מעט מבוטחים מופתעים לגלות כי גם מי שנקבעה לו דרגת אי כושר 74%, למשל, אינו זכאי לקצבה מלאה אלא מופחתת, ולכן יש חשיבות רבה להגשת מסמכים רפואיים מפורטים שיתמכו בקביעה של 100 אחוז אובדן כושר עבודה ביטוח לאומי. כאשר נקבעת דרגת אי כושר 60 אחוז או דרגת אי כושר 65, הקצבה נמוכה באופן משמעותי, ולעיתים משתלם להגיש ערעור כדי להגדיל את אחוזי הזכאות.

מה זה אי כושר עבודה ואיך נקבעת דרגת אי כושר?

כאשר אדם מאבד את היכולת לעבוד ולהשתכר בשל מחלה או פציעה, הוא עשוי להיות מוכר כמי שסובל מאי כושר עבודה. המשמעות היא שהוא אינו מסוגל להמשיך בעבודתו הקודמת ואף לא בעבודה חלופית אחרת שמתאימה לו. ביטוח לאומי קובע את דרגת אי הכושר של כל מבוטח בהתאם להשפעת מצבו הבריאותי על כושר ההשתכרות שלו.

מה ההבדל בין נכות רפואית לבין אי כושר עבודה?

חשוב להבדיל בין נכות רפואית לבין דרגת אי כושר. בעוד שאחוזי נכות רפואית נקבעים על סמך מצבו הרפואי בלבד, דרגת אי כושר מתייחסת להשפעת מצב זה על יכולתו של האדם להתפרנס. לדוגמה, שני אנשים עם אותה פציעה עשויים לקבל אחוזי נכות רפואית זהים, אך ייתכן שאחד מהם יהיה זכאי לקצבת אי כושר והשני לא, בהתאם להשפעה של הפציעה על עיסוקם.

מתי ביטוח לאומי קובע דרגת אי כושר יציבה?

כאשר מצב רפואי אינו צפוי להשתפר או להחמיר, ביטוח לאומי קובע דרגת אי כושר יציבה. המשמעות היא שהמבוטח ימשיך לקבל את הקצבה ללא צורך בבדיקות מחודשות כל עוד לא יחול שינוי מהותי במצבו. 

לעומת זאת, כאשר מצבו של המבוטח אינו ברור או שיש סיכוי לשיפור, ביטוח לאומי עשוי לקבוע לו נכות זמנית, כלומר הוא ייבדק שוב כעבור פרק זמן שנקבע מראש. ההבדל בין נכות יציבה לנכות לצמיתות הוא שבעוד שנכות לצמיתות היא החלטה סופית, נכות יציבה מאפשרת בחינה מחדש אם המצב משתנה.

מי מחליט או מחליטה על אי כושר עבודה?

ההחלטה הסופית מתקבלת על ידי פקיד התביעות של ביטוח לאומי, בהתייעצות עם רופא מוסמך ופקיד שיקום. התהליך עשוי להימשך מספר חודשים, ובסופו המבוטח מקבל מכתב המפרט את דרגת אי הכושר שנקבעה לו. אם המבוטח אינו מרוצה מההחלטה, הוא יכול להגיש ערעור על דרגת אי הכושר, או לבקש בדיקה מחדש אם חלה החמרה במצבו הבריאותי.

סיפורו של משה – כיצד דרגת אי כושר שינתה את חייו

משה, בן 45 מאזור המרכז, עבד כנהג משאית במשך יותר מ-20 שנה. יום אחד, בעקבות תאונת דרכים שבה היה מעורב, הוא החל לסבול מכאבי גב קשים שהקשו עליו להמשיך לנהוג שעות ארוכות על הכביש. לאחר שהתייעץ עם רופאיו, הוסבר לו כי מצבו הרפואי קבוע והוא לא יוכל לשוב לתפקידו.

משה התייעץ עם עורך הדין שרון לוי ובהמלצתו פנה לביטוח לאומי כדי להגיש תביעה להכרה באובדן כושר עבודה. בתחילה, נקבעו לו 60% אי כושר עבודה, מה שהקנה לו קצבה חלקית בלבד. מאחר שלא הצליח למצוא עבודה חלופית והמצב הבריאותי שלו המשיך להחמיר, הוא הגיש ערעור בצירוף מסמכים נוספים שהעידו על מגבלותיו הרפואיות. הוועדה קיבלה את הערעור ובסופו של דבר הכירה בו כבעל 100 אחוז אובדן כושר עבודה ביטוח לאומי, מה שאפשר לו לקבל קצבה מלאה ולתכנן מחדש את חייו.

האם ניתן לערער על דרגת אי כושר שנקבעה?

אם מבוטח אינו מרוצה מהדרגה שנקבעה לו, יש באפשרותו להגיש ערעור על החלטת הוועדה הרפואית בתוך 60 יום. במקרה של דחיית הערעור, ניתן להמשיך ולערער לבית הדין לעבודה. הערעור אפשרי גם אם נקבעה דרגת אי כושר שאינה עולה על 74%, מה שמונע קבלת קצבה מלאה.

ערעור מוצלח מחייב הצגת עדויות רפואיות נוספות, חוות דעת מקצועיות ועדויות שמראות כיצד המצב הבריאותי פוגע ביכולת ההשתכרות. למשל, אם נקבעו למבוטח דרגת אי כושר 65 והוא מתקשה לבצע כל עבודה, ניתן להציג חוות דעת של רופא תעסוקתי כדי לנסות להעלות את הדרגה ל-100%.

משמעות ההחלטה: מה ההבדל בין קצבת נכות חלקית לקצבת נכות מלאה?

כאשר מבוטח מקבל קצבת נכות חלקית, הוא זכאי לקבל אחוז מסוים מהקצבה המלאה בהתאם לדרגת אי הכושר שנקבעה לו. לעומת זאת, מי שמוכר עם 100% אי כושר עבודה לצמיתות, מקבל קצבה מלאה והוא גם זכאי להטבות נוספות כמו פטור ממס הכנסה, הנחות בתשלומים לרשויות ועוד.

חשוב לזכור שהקביעה של ביטוח לאומי אינה בהכרח סופית, וניתן לדרוש בדיקה מחדש אם המצב הרפואי מחמיר או אם המבוטח סבור שההחלטה שהתקבלה אינה משקפת את המצב האמיתי. במקרים רבים, ליווי של עו"ד המתמחה בתביעות נכות עשוי לשפר משמעותית את הסיכוי לקבלת קצבה גבוהה יותר.

קצבה – מי זכאי ומה גובה התשלום?

כאשר נקבעת דרגת אי כושר עבודה, המבוטח עשוי להיות זכאי לקצבת אי כושר עבודה מהמוסד לביטוח לאומי. רבים מתבלבלים בין קצבת נכות כללית לבין קצבת אי כושר עבודה, אך למעשה יש הבדל משמעותי ביניהן. בעוד שקצבת נכות כללית מתייחסת בעיקר לאנשים עם מוגבלויות רפואיות אשר משפיעות על התפקוד היומיומי שלהם, קצבת אי כושר עבודה מתמקדת בהשפעת המצב הבריאותי על היכולת להשתכר.

גובה הקצבה משתנה בהתאם לדרגת אי הכושר שנקבעה. מי שנקבעה לו דרגה של 100% או 74% ומעלה יקבל את הקצבה המלאה, בעוד שמי שנקבעה לו דרגת אי כושר 60% או 65% יקבל קצבה מופחתת בהתאם לחישובי ביטוח לאומי. בנוסף, כאשר דרגת נכות יציבה ביטוח לאומי נקבעת, המשמעות היא שהקצבה תימשך ללא צורך בבדיקות נוספות, אלא אם יש שינוי מהותי במצב הרפואי.

אפשר גם לקבל תשלום אחורה

אחד ההיבטים החשובים בקבלת הקצבה הוא זכאות לתשלום רטרואקטיבי. ביטוח לאומי מאפשר לקבל קצבה עד 12 חודשים רטרואקטיבית מיום הגשת התביעה, אך לא מעבר לכך, גם אם המבוטח היה במצב רפואי שמנע ממנו לעבוד קודם לכן. לכן, חשוב להגיש את התביעה בהקדם האפשרי ולא לדחות את התהליך.

ועדת אי כושר ביטוח לאומי – איך מתמודדים עם ההליך?

הליך קביעת דרגת אי כושר עבודה כולל שלושה שלבים עיקריים:

1. הגשת תביעה – ראשית, לאחר הגשת התביעה, פקיד התביעות של ביטוח לאומי בוחן את המסמכים שהוגשו וקובע האם יש מקום להעביר את התיק לבדיקת ועדת אי כושר ביטוח לאומי. אם התביעה מתקבלת להמשך בדיקה, המבוטח מוזמן לבדיקה רפואית על ידי רופא מומחה מטעם ביטוח לאומי אשר בוחן את המצב הרפואי ואת השפעתו על כושר העבודה.

2. בדיקת המצב – בשלב הבא, הוועדה בוחנת את מצבו של המבוטח לא רק מבחינה רפואית, אלא גם מבחינה תעסוקתית וכלכלית. היא בוחנת את השכלתו, כישוריו, ניסיונו התעסוקתי, וגילו, וקובעת האם הוא יכול לעבוד במקצוע אחר המתאים לו, או שאינו כשיר כלל לעבודה. אם הרופא סבור שהמבוטח עדיין יכול להשתכר, ייתכן שהוא לא יקבל את הקצבה, גם אם יש לו בעיות רפואיות משמעותיות.

על מנת להגדיל את הסיכוי לקבל קצבה, יש להציג מסמכים רפואיים מפורטים ככל האפשר. המסמכים החיוניים כוללים חוות דעת רפואית עדכנית מרופא מומחה, אישורים על טיפולים רפואיים, בדיקות הדמיה, ועדויות תעסוקתיות שמראות כי המבוטח אינו מסוגל לחזור לעבודתו. ככל שהחומר הרפואי יהיה מפורט יותר וייתמך במסמכים נוספים, כך הסיכוי לקבלת הקצבה יגדל.

3. ערעור – אם הוועדה קובעת דרגת אי כושר נמוכה מהמצופה או דוחה את התביעה, ניתן להגיש ערעור. המבוטח רשאי לבקש בדיקה חוזרת אם חלה החמרה במצבו הבריאותי, או להגיש ערעור רשמי בתוך 90 יום מההחלטה. במקרים מורכבים, כדאי להיעזר בעורך דין או בגורמי סיוע המתמחים בזכויות מול ביטוח לאומי, כמו "יד מכוונת" או ארגונים חברתיים המתמחים בנושא.

חוק לרון 2023 והשפעתו על מקבלי קצבת אי כושר

חוק לרון, שנכנס לתוקף בשנת 2023, הביא לשינוי משמעותי בכל הנוגע לזכאות לקצבת נכות כללית וקצבת אי כושר עבודה עבור אנשים שמסוגלים לחזור ולהשתלב בעבודה באופן חלקי. החוק נועד לאפשר לאנשים עם אי כושר עבודה להמשיך להשתכר מבלי לאבד לחלוטין את הקצבה, ובכך לעודד חזרה לשוק העבודה בלי חשש שהכנסה נוספת תגרום להפסקת התשלום מביטוח לאומי.

החוק קובע תקרת הכנסה, שממנה והלאה הקצבה מופחתת בהדרגה בהתאם לשכר של המבוטח. כלומר, מי שמתחיל לעבוד ומרוויח סכום מסוים, עדיין יוכל לקבל חלק מהקצבה, כך שהיציאה לעבודה תהיה משתלמת יותר ולא תגרום לאובדן מוחלט של הגמלה.

חוק לא חוק: כך תדעו מה מגיע לכם!

המשמעות המעשית היא שמקבלי קצבאות אינם חייבים עוד לבחור בין עבודה לבין קבלת קצבה, אלא יכולים לשלב ביניהן ולשפר את מצבם הכלכלי. עם זאת, מי שעובר את תקרת ההכנסה שנקבעה בחוק עשוי לאבד את זכאותו לגמלה לחלוטין. לכן, חשוב לבדוק מראש כיצד הכנסה נוספת תשפיע על הזכאות, ולהתייעץ עם גורמים מקצועיים כדי לתכנן את ההשתלבות בשוק העבודה בצורה נכונה.

לסיכום, חוק לרון 2023 משנה את כללי המשחק עבור מקבלי קצבאות אי כושר עבודה, ומאפשר להם להשתלב בשוק העבודה בצורה גמישה יותר. עבור מי שמתלבט אם לחזור לעבודה או להישאר עם הקצבה, מומלץ לבדוק איך החוק משפיע עליהם ולשקול את הצעדים שלהם בהתאם.